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Isteropessi Transotturatoria con doppia sling
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NUOVA TECNICA MINIINVASIVA-CONSERVATIVA DEL PROLASSO UTERINO
Case Report
Miele S. Iacobelli P. Vigorito R. Erman A. Perricone F.
Ospedale “Buon Consiglio “ Fatebenefratelli . Napoli
U.O.S Uroginecologia
Sommario
Gli AA. presentano una nuova tecnica di isterosospensione per la cura del prolasso uterino.
L’istmo uterino, per via vaginale ed extraperitoneale viene ancorato anteriormente e posteriormente ad una doppia benderella di propilene e sollevato per via transotturatoria con passagio out in. Si evita così il passaggio di protesi attraverso il muscolo elevatore dell’ano, fondamentale nella dinamica perineale.
PREMESSA
Il trattamento chirurgico dell’isterocele da sempre ha contemplato l’isterectomia. Recentemente è emersa la consapevolezza che la dinamica pelviperineale compromessa e causa del prolasso, rende superflua una chirurgia demolitiva dell’utero, il più delle volte, sano. La correzione del difetto fasciale del segmento superiore con conservazione dell’utero prolassato, dopo una fase di iniziali perplessità, trova attualmente numerosi sostenitori. Atteggiamento che dovrebbe essere mandatario nei casi di isterocele nelle donne giovani.
L’utero non svolge solo funzioni procreative, ma rappresenta simbolo della corporeità femminile. La sua asportazione per patologie che mettano a rischio la vita è indiscutibilmente accettata ed elaborata come perdita di identità femminile con modalità che ripercorrono i circuiti percorsi nella modalità di struttura del Se. Il Ginecologo tratta organi con valenze simboliche cardinali per la rappresentazione corticale ed emozionale della corporeità femminile.
Queste premesse inducono a trovare soluzioni del trattamento chirurgico del prolasso uterino, sempre più personalizzate.
Caso clinico
M.M.K. ricovero presso Ospedale Buon Consiglio Fatebenefratelli Napoli il 20\11\06 con Cartella Clinica N° 10782
Anni 35, II para. Massimo peso neonatale 3570 gr. Anamnesi generale negativa. Non riferisce incontinenza urinaria. Presente notevole dispareunia. E.Obiettivo : Baden score: 2 – 2 – 3 – 1 – 0 - 3. Altezza perineo 1,5 cm. Difetto fasciale segmento anteriore mediano, difetto fasciale segmento superiore utero-sacrali e paracolpo superiore.
.Abdo test e cough test positivo. Primo desiderio a 180 cc di riempimento vescicale in clinostatismo. Stress test Negativo a 300 cc di riempimento in clino orto statismo e dopo riposizionamento dell’utero con valve di Baden sia in clino che in ortostatismo.
Eco pelvica : Utero disceso sul suo asse, miometrio omogeneo, endometrio lineare .D.L. cervice 36 mm. ,D.L. corpo 59 mm. Ovaie 34x21, 38x27
Assenza di residuo vescicale.
Es.Colposcopico del 20\11\06 : Ectropion a piccole papille interessante principalmente il labbro anteriore, con area di traformazione normale periferica C comprendente una grossa cisti di Naboth alle ore 11 )
Assenza di segni colposcopici correlati con il prolasso uterino.Assenza di flogosi in atto.
Es.Citooncologico di striscio cervicovaginale :Negativo per lesione intraepiteliale o malignità.
Eco addome completo ,Rx torace, ECG,es ematochimici ed urinari nella norma.
Considerazioni
La paziente premette che non intende perdere l’utero e viene informata delle attuali procedure tecniche disponibili.
La tecnica di sospensione mediante Istmo-sacropessia NON può essere considerata miniinvasiva.
La tecnica di isteropessia mediante tecnica Prolift Ethicon di Cosson troverebbe idonea applicazione.
La tecnica di isteropessia proposta da Dafiero mediante protesi della Porges costituisce valida alternativa.
La tecnica di IVS posteriore di Petros costituisce altresì una valida alternativa associata ovviamente alla riparazione del difetto anteriore.
Numerose altre proposte esistono attualmente in letteratura con utilizzo di reti tra vagina e retto che poco aggiungono alla problematica della sospensione dell’istmo uterino nel centro della pelvi.
Con il consenso informato della paziente, viene proposta una tecnica innovativa che, utilizzando il nastro di propilene della Porges per l’uretrosospensione trans-otturatoria, innalzerà l’utero nella pelvi reinterpretando i concetti che hanno ispirato le suddette tecniche.
In data 22\11\06 si procede all’intervento di Isteropessi transotturatoria con doppia sling.
La tecnica
1° tempo anteriore ( preparazione dell’istmo uterino anteriore e spazi paravescicali .Cistopessi)
Si pinza il collo uterino con Martin.Incisione a T rovesciata della parete vaginale anteriore . Separazione della fascia di Halban dalla vagina . Preparazione smussa dello spazio paravescicale bilaterale fino a palpare la faccia anteriore del forame otturatorio . Scollamento della vescica dalla portio fino all’istmo , senza aprire il peritoneo anteriore.
Cistopessi con monofilamento N° 0 fino alla giunzione uretrovescicale .
2° Tempo posteriore (Douglassectomia extraperitoneale , ancoraggio della benderella ai legamenti retto uterini . Anteriorizzazione sub-vaginale bilaterale .Sutura vagino-cervicale posteriore )
Sollevato l’utero , si procede alla sezione trasversale della parete vaginale posteriore e suo scollamento dalla portio .Si individuano i legamenti sacro retto uterini senza aprire il peritoneo del Douglas .I legamenti vengono suturati tra loro (come nella Douglassectomia sec. Moscowitz laparotomica ) con 2 punti in intrecciato N° 0.
Si tunnellizza la parete vaginale dalla portio bilateralmente come nel cerchiaggio per incontinenza cervicale sec,Shirodkaar . Con sottile Mohinyan si trasporta , anteriormente , il nastro di proplilene già fissato al punto più alto della douglassectomia.
Si risutura la vagina posteriormente sulla portio.
3° tempo Passaggio transotturatorio delle due sling .Sutura della parete vaginale anteriore .
Si procede al passaggio Out –in dell’ago della Porges per uretrosospensione ancorando la prima fascetta della protesi a livello dell’istmo,subito sotto il livello della cistopessi ,L’altezza della transfissione dell’ago è a livello della radice del clitoride .
A livello dello sbocco uretrale 1 cm. più in basso e lateralmente rispetto al primo passaggio , si fa passare l’ago della Porges che trascinerà il nastro fissato agli uterosacrali .
Sutura anteriore della parete vaginale senza recentare ma realizzando un patch vaginale a sostegno della cistopessi.
4° tempo .Sollevamento bicombinato dell’utero
Con tampone si solleva l’utero mentre contemporaneamente si fa trazione sui quattro nastri .
L’organo risulta sollevato nella pelvi e posizionato in maniera fisiologica.
Si tampona la vagina con zaffo stipato che manterrà elevato l’utero nei primi tre giorni del post-operatorio. (Nel caso in esame si è proceduto anche alla perineoplastica ).
Cateterismo per tre giorni .
La paziente è allettata per i primi 5 giorni.
Normali controlli ematochimici post-operatori.
Nel ns.caso la paziente è stata dimessa in data 30 \11\ 06 (in ottava giornata )
Il profilo vaginale al Baden score è risultato : 1 – 1 –1 – 1 –1 –1
Il residuo vescicale nullo ed una regolare minzione e funzione intestinale ha soddisfatto le nostre e le aspettative della paziente .
CONCLUSIONI
L’isterosospensione, ottenuta con una doppia sling transotturatoria,
evitando il passaggio della protesi attraverso il muscolo elevatore dell’ano, cosa che avviene con altre metodiche , salvagurda il fisiologico dinamismo del pavimento pelvico.
La protesi ancorata alla fascia otturatoria risulta meno meno invasiva e priva di complicanze vescicali e\o intestinali .Il modesto uso di materiale sintetico espone a minor rischio di complicanze. Le pareti vaginali risultano sollevate ed ancorate senza necessità di discontinuità. La validità della tecnica necessita per il follow up, dell’attenzione di numerosi Centri di eccellenza.
Sempre più numerose saranno le pazienti, anche anziane, che pretenderanno la conservazione dell’utero e la nostra proposta ci appare idonea a rispondere a questa richiesta.
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Sono disponibili per il download le riprese dell'intervento. Per comodità di fruizione le riprese sono state suddivise in 7 file di circa 5 Mb ciascuna.
Considerato il contenuto se ne consiglia la visione esclusivamente ad un pubblico effettivamente interessato.
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